KIL DÖNMESİNDE POLİFENOL YÖNTEMİ

Tedavi

Eur J Dermatol 2010; 20 (4) : 1 – 6

1. Hasan Mete AKSOY
2. Berna AKSOY
3. Didem EGEMEN

————————————–

1. Özel Konak Hastanesi Plastik ve Estetik Cerrahi Kliniği Yenişehir Mah. Dönmez Sok. No: S3 İzmit- Kocaeli, Türkiye
2. Özel Konak Hastanesi Dermatoloji Kliniği, Yenişehir Mah. Dönmez Sok. No: 53 İzmit / Kocaeli. Türkiye
3. Orta Doğu Teknik Üniversitesi, İstatistik Bölümü, Ankara, Türkiye

Tekrar baskı: B. Aksoy < bmaksoy@mynet.com >

Makale kabul tarihi 8 / 3 / 2010

Sakrokoksineal pilonidal sinüs hastalığının tedavisi için doğal polifenollerin lokal olarak kullanımının etkinliği: 192 hastayı kapsayan retrospektif bir çalışma

Sakrokoksineal pilonidal sinüs hastalığı (SPSD) oldukça çok rastlanan bir rahatsızlıktır. Günümüz itibari ile mevcut olan tedavi yöntemlerinden her hangi biri SPSD için ideal tedavi olarak göze çarpmamaktadır. Bu çalışma kapsamında, toprak kapsamında yer alan doğal organik maddelerin bileşenlerinden elde edilen polifenollerin etkinliğini göz önünde bulundurmaktayız. Bu çalışma kapsamında hastalıklarının tedavisi kapsamında lokal SPSD kullanmakta olan yüz doksan iki hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların özellikleri ve tedavi ve tedavinin sonuçları kapsamında yer alan bilgiler hasta dosyalarından ve / ya da telefon aracılığı ile gerçekleştirilen incelemelerden elde edilmiştir. Toplam tedavinin ortalama süresi 12 haftadır ve bu ortalama süreyi izleyen takip süresi ise 22 aydır. Yüz altmış altı hasta (% 86, 5) bu tedavi kapsamından fayda görmüştür. Elli bir hasta (% 26, 6) ufak çaplı yan etkiler ile karşı karşıya kalmıştır. 64 (% 33, 3) hastada ise SPSD hastalığı tekrar nüksetmiştir. Hastalar tedavi süresi boyunca günlük normal faaliyetlerini devam ettirebilmişlerdir ve her hangi bir çalışma günü kaybı söz konusu olmamıştır. Lokal olarak uygulanan doğal polifenoller SPSD kapsamında ideal bir tedavi bulmak doğrultusunda atılmış bir adım anlamına gelmektedir.  Bunların uygulanması basit, ucuz ve güvenlidir ve hastayı oldukça düşük bir komplikasyon riski ile karşı karşıya bırakmaktadır Bunların kullanımı hastaların işten her hangi bir şekilde izin almalarını, hastanede yatmalarını gerektirmemekte veyahut glüteal yarık kapsamında her hangi anatomik bir bozukluğa sebep olmamaktadır.

Anahtar kelimeler: Humik asit, humik maddeler, pilonidal sinüs, polifenoller

Sakrokoksineal pilonidal sinüs hastalığı (SPSD) ilk olarak 1833 senesinde ortaya çıkarılmış ve 1880 [1 ] senesinde ise adlandırılmış oldukça sık rastlanan bir rahatsızlıktır. Bu rahatsızlığın doğuştan geldiğine ya da sonradan yakalanıldığına dair farklı araştırmacılar tarafından [1] yapılan yorumlar bulunmaktadır. Karydakis ve Bascom tarafından öne sürülen ve SPSD nin sonradan yakalanılan bir hastalık olduğunu fikri ilk daha geniş bir biçimde kabul görmektedir [1, 2 ]. SPSD belirgin bir miktarda verimlilik kaybına sebep olur ve özellikle de erkeklerin en üretken yaşları sırasında (15 ile 60 yaşları arası) hastaneye yatmaları gerekliliğini ortaya çıkarır. SPSD nin öncelikli tedavi yöntemi cerrahi müdahale olsa da, SPSD nin tedavisi için kullanılan cerrahi yöntemin başarısı ölüm oranı, iyileşme süresi ve hastalığın tekrar etme hususları göz önünde bulundurulduğu zaman oldukça sınırlı kalmaktadır [1, 2 ]. Çok sayıda cerrahi yöntem ileri sürülmüş ancak SPSD için geçerli en uygun tedavi yöntemi bu literatür kapsamında her hangi bir biçimde açık bir fikir birliği ile kararlaştırılamamıştır. İdeal tedavi yönteminin basit olması ve hastanın rahatsızlığını, kayıp iş günlerini, hastanede yatması gereken süreyi ve ölüm oranını azaltması gerekmektedir [2, 4]. İdeal tedavi yöntemlerinin düşük komplikasyon riskine sahip olmaları ve hastalığın tekrar etmesi riskiyle düşük bir oranda ilişkilendirilmeleri gerekmektedir [1, 2, 4]. Günümüzde mevcut olan cerrahi yöntemlerin her hangi biri ideal yöntem olarak göze çarpmamaktadır [1, 4 ]. Bu nedenden ötürü de, daha az zarar veren ancak daha etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesin yönelik çalışmalar devam etmektedir. SPSD kapsamında yer alan cerrahi müdahaleye dayalı olmayan tedaviler sinüslerin fenolizasyonu ya da kaba etlerin tıraşlanarak, lazer ya da krem uygulamaları ile depilasyonunu kapsamaktadır. Her iki yöntem de, hasta rahatsızlık ve sakatlık durumunu en aza indiren basit ve ayakta tedaviye dayalı uygun maliyetli uygulamalar olduklarından ötürü, SPSD için ideal bir tedavi uygulanması olmaya yakındırlar [4]. Ancak, fenolizasyon işlemi deneyimli bir doktora gerek duyar ve bu uygulama kapsamında potansiyel komplikasyonların gelişimine engel olmak için gerekli üst seviyede bakım gerektirmektedir. Humik maddeler (yani doğal polifenoller) doğal sıvı biyopolimerler ve toprakta bulunan organik maddelerin bozulmasından meydana gelen ve çevremizde mevcut olan yan ürünlerdirler. Humik maddeler uzun bir süre itibariyle dünya çapında balneopterapi (kaplıca) kapsamında kullanılmaktadır [5 ]. Polifenollerin insan sağlığına olan biyolojik etkilerini kapsayan çok çeşitli çalışmalar bulunmaktadır [5, 6]. Polifenoller, reaktif oksijen türlerine karşı antioksidan etkilere sahip olmaları sebebiyle,  kalp hastalıkları ve kanserin önlenmesi için de oldukça sık bir biçimde kullanılmaktadır [6].Ancak, bilgimiz dahilinde doğal polifenollerin literatür kapsamında SPSD nin tedavisinde uygulanmalarının etkileri henüz açıklığa kavuşturulmamış bulunmaktadır.Bu çalışma kapsamında amaç SPSD nin tedavisi kapsamında yer alan humik asitlerden üretilen polifenollerin etkinliğinin değerlendirilmesidir.

Hastalar ve yöntemler

Bu çalışma 8 Kasım ve 21 Aralık 2009 tarihleri arasında aşağıda yer alan kurumsal etik komitesinin izninin alınmasını müteakip olarak gerçekleştirilmiştir. SPSD hastalığına sahip ve Pilonol Seti (Koz-lab Kozmetik ve Doğal Ürünler Laboratuarı, Türkiye)kullanan  hastalar retrospektif olarak incelemeye tabi tutulmuştur. Bu hastalara ait dosyalar ürünün üretildiği laboratuardan temin edilmiştir. Mevcut olan 279 hasta dosyası arasından yalnızca Temmuz 2006 ile ağustos 2009 tarihleri arasında tedaviye başlamış olanlar bu çalışma kapsamında yer almaktadır. Bu nedenden ötürü de bizler bu çalışma kapsamında 258 hasta ile telefon yoluyla bağlantı kurmayı denedik. Bu çalışma kapsamında 198 hastaya ulaşmayı başarabildik ve bunlar ile telefon görüşmelerinde bulunduk. Bu çalışma kapsamına alınan 198 hastadan 3 tanesi hidradenitis supurativa ve diğer üçü de anal fistülleri olduğundan ötürü 6 adet hasta bu çalışma kapsamında çıkarıldı.

Klinik ve demografik karakteristikler (şekil 1) hastalara ait olan dosyalardan elde edildi ya da söz konusu telefon görüşmeleri sırasında öğrenildi.Hastalara mevcut semptomların şiddeti, kullanmakta oldukları ilaçların yan etkilerinin etkinliği ve şiddeti konusunda sorular yöneltilmiş ve bu hususları en az 0 ve en çok 10 arasında bir ölçek üzerinden değerlendirmeleri istenmiştir.Takip süreçleri elimizde bulunan hasta dosyaları kapsamında mevcut durumda olan bilgiler kullanılarak hesaplanmıştır.

Polifenol Setin SPSD kapsamında kullanım yöntemleri

Polifenol kaynağı olarak % 25 oranında sodyum hümat kullanılmıştır. Bu yöntem kapsamında pilonidal sinüs hastalığının tedavisi için kullanılan üç doğal polifenol ürün formu bulunmaktadır. Sorunlu deri bölgesi tedaviye başlamadan önce epilasyon işleminden geçirilmiştir. Bir jilet kullanıldığı zaman, söz konusu bu jilet yalnızca bir defaya mahsus olmak üzere kullanılmıştır. Hasta yatmadan önce de “Pilonol L25” in esas formu kullanılmıştır. Bir çay kaşığı dolusu Pilonol L25 sorunlu bölgeye uygulanmış ve bu bölgeye iki ya da üç dakikalık bir süre itibariyle masaj yapılmıştır. Ardından söz konusu sorunlu bölge bir gazlı bez ile kapatılmış ve bu gazlı bez sorunlu bölge üzerinde sabaha kadar tutulmuştur. Sabah olduğu zaman ilaçlı bölge “Pilonol Jel ” kullanılarak temizlenmiştir. Ardından “Pilonol krem” uygulanmış ve yine bir gazlı bez ile sorunlu bölge kapatılmıştır. Tedavi günlük olarak bu şekilde devam ettirilmiştir. Tedavi süresi tamamlandıktan sonra tüm hastalara genel hijyen kurallarına uymaları, düzenli olarak banyo etmeleri ve sakrokoksigeal bölgeyi en az bir yıl süre boyunca kıllardan temizlemelerine yönelik hususlara dikkat etmeleri tavsiye edilmiştir.

 

Ad / Numara
Telefon numarası
Adresi
Cinsiyet	Erkek □ Kadın □
Yaş
Kilo (kg)			BMI
Boy (cm)
Meslek	…………………………. Ambulatuvar □ Sedanter □
Teşhis	……………………………….. Sinüs ağız deliği sayısı:
Hastalık süresi
Önceki cerrahi müdahaleler	Olmadı □ İnsizyon ve boşaltma □ SPSD cerrahi müdahalesi □  ……………………………………Son cerrahi müdahaleden beri geçen süre…… Daha kötüye gitti mi: Evet □ Hayır □
Başka rahatsızlıklar
Hiperhidroz (Aşırı Terleme)	Yok □    Hafif □      Orta Derecede □  Şiddetli □
Sıkı, dar giysiler mi kullanılıyor	Asla □     Ara Sıra □      Sık Sık □ Her Zaman □
Uzun süre boyunca oturuyor musunuz?	Asla □     Ara Sıra □      Sık Sık □ Her Zaman □
Sigara Kullanımı	Asla □     Ara Sıra □      Sık Sık □ Her Zaman □
Yararlar	Yok  □                 Kısmi □              Şu anda var  □
Görüşme tarihi		Tedaviye başlama tarihi
Semptomun şu anki ciddiyeti (1 – 10)		Düzenli ilaç kullanımı Süresi		Şu anda var □ Yok □
Tatmin (1 – 10)		Toplam ilaç kullanımı süresi
Yan etkilerin şiddeti (1 – 10)		Takip süresi
Yan etkiler
Daha kötüye gitme durumu	Şu anda var □ Yok □İlk kötüye gitme zamanı: Kötüye gitme durumunda uygulanan tedavi: Bu tedavinin ardından yine eski ya da kötü hale dönme durumu:

İstatistiki Analizler

Mevcut semptom şiddeti, tatmin durumu ve ilacın yan etkilerinin şiddeti istatistiki analizler için 5 den az olanlar ve 5 e eşit ve fazla olanlar olarak iki grup halinde ayrılmıştır. Hastalık süresi, son cerrahi müdahaleden beri geçen zaman zarfı, gözlem süresi ve hastalığın daha kötüye gitmeye başladığı zaman zarfından bu yana geçen süre ay bazında belirtilmiş ve toplam ve düzenli ilaç kullanımı süresi ise haftalık olarak ortaya konmuştur. Hastaların beden kütle endeksi (BMI) hastaların ağırlıkları ve boylarının yardımıyla hesaplanmış ve söz konusu bu endeks 18, 5 den daha az olduğu zaman düşük ve 18, 5 ve 24” 9 arasında olduğu zaman normal ve 25 ve 29, 9 arasında olduğu zaman ise aşırı kilolu ve 30 ile 39, 9 arasında olduğu zaman ise obez ve 40, 0 a eşit ya da daha yukarıda olduğu zaman ise ölümcül seviyede obez olarak gruplanmıştır. Demografik ve klinik parametrelerin etkileri ve tedavinin faydalı olup olmadığına yönelik oranların özellikleri PLUM Ordinal Regresyon Analizi kullanılarak tespit edilmiş ve bunların hastanın tatmin olması ve hastalığın daha kötüye gitmesi durumunun vuku bulması durumları ise İkili Lojistik Regresyon Analizi kullanılarak tespit edilmiştir. Önem seviyesi 0, 05 olarak belirlenmiştir. Nagelkerke – yöntemi (belirleme katsayısı) kullanılarak tespit edilen R. Kare modelin uygunluğunun geçerliliği için bir ölçüt olarak kullanılmıştır. Beklenen düzenli günlük olasılıklar da aynı şekilde hesaplanmıştır.  Birincil olarak ulaşılması amaçlanan son noktalar polifenollerin SPSD hastalığı kapsamındaki etkinliği, hastaların tedavi sonrası memnuniyeti ve hastalığın tekrar nüksetmesi oranını bulmaktı. Ulaşılması amaçlanan ikincil son nokta ise birincil son noktalara belirgin bir biçimde etki eden klinik ve tedavi karakteristiklerinin ortaya çıkarılmasıydı. Tüm istatistiki analizler Windows işletim sistemine uyumlu SPSS nin 13.0 versiyonu kullanılarak yerine getirildi.

Sonuçlar

Hastaların karakteristikleri Tablo I kapsamında gösterilmektedir. Hastaların otuz yedi tanesi (% 19, 3) öğrenci ve 143 tanesi ise (% 74, 5) çalışma süreleri boyunca geçen sürenin % 50 den fazlasında oturmaları gereken işlere sahip hastalardan meydana gelmekteydi. Tüm bu hastalardan kırk sekiz tanesi (% 25, 0) daha önceden bir cerrahi müdahale geçirmişti. Yüz seksen bir hasta (% 94, 3) daha önceden bu tip her hangi bir hastalık geçirmemişlerdi. Seksen bir hasta (% 41, 7) hastalıklı alana yakın bölgelerde her hangi bir hiperhidroza sahip değildi ve 111 hasta ise (% 57, 8) sıkı ve dar kıyafetler kullanmıyordu.  Hastalardan doksan dokuz tanesi (% 51, 6) uzun süreler boyunca oturduklarına ilişkin bir geçmişe sahipken ve 83 tanesi ise (% 43, 2) düzenli olarak sigara kullandıklarını belirtti. Toplam günlük ortalama tedavi süresi 12 haftaydı (2 – 52 hafta). 161 hasta (% 83, 9) söz konusu tedaviyi düzenli olarak ortalama 8, 5 hafta süreyle uyguladı (0 – 52 hafta). Tedaviye başladıktan sonra ortalama gözlem süresi 21, 8 ± 9, 80 ay arasında değişmekteydi (4 – 40 ay). Yüz beş hasta (% 54, 7) mevcut semptomlarını sıfır ile belirtirlerken, altmış üç hasta (% 32, 8) memnuniyet durumlarını on üzerinden on ile belirtmişlerdir. Tüm hastalar üzerinden 154 hasta (% 80, 2) memnuniyet derecelerini on üzerinden beşe eşit ya da daha fazla olarak belirtmişlerdir. Hastalardan 26 tanesi (% 13, 5) bu tedavi kapsamında her hangi bir fayda sağlayamazken, 166 hasta (% 86, 5) bu tedaviden faydalanmış, 58 hasta (% 30, 2) sinüs ağız deliklerinin büyük kısmının ya da tamamının kapandığını ve iltihap akıntılarının büyük kısmını ya da tamamının durduğunu belirtmiştir.  Hastalardan elli bir tanesi (% 26, 6) birden ona kadar değişen şiddet oranlarına sahip bir  geçici yan etkiye uğramışlardır. En sık görülen yan etkiler deride tahriş ve kızarıklık (n: 25 hasta, % 49), yanma hissiyatı (n: 20 hasta, % 39, 2) ve hafif acıydı (n: 12 hasta, % 23, 5). Diğer sıkça karşılaşılmayan  yan etkiler ise kaşıntı, ülser oluşumu, deri dökülmesi, maserasyon ve hiperpigmentasyon  olarak gözlemlenmiştir. Hastalardan 64  (% 33, 3) tanesinde  4 aylık ortalama lokal polifenol uygulamasının ardından nüksetme gözlemlenmiştir (1 – 24 ay). İlk tedavi sonrasında hastalıklarının nüksetmesi durumu ile karşı karşıya kalan hastalardan otuz dört tanesi (% 53, 1) tekrar polifenolleri kullanarak takip eden nükslerde benzer tesirlilik veya yararlılık  görmüşlerdir.Hastalar tüm tedavi süresi boyunca normal rutin günlük yaşantılarına devam edebilmişler ve her hangi bir iş günü kaybına uğramamışlardır.

 

Tedavinin yararı daha önceden yapılan cerrahi müdahaleler, tedavinin başlangıcından itibaren gözlem süresi, mevcut semptomların şiddet ve ciddiyeti ve yan etkilere bağlı olarak etkilenmiştir (Tablo 2). Tedavinin başarısı sigara içme alışkanlığı, mevcut semptomların şiddet ve ciddiyeti, yan etki olarak yanma hissi ve 1.nüksün tedavisi sonrasında hastalığın herhangi bir şekilde tekrar  nüksetmesine bağlı olarak etkilenmiştir (Tablo 2). Tedavi sonrasında hastalık kapsamında bir  nüksetme durumunun görülmesi mevcut semptomların şiddet ve ciddiyeti ve ilk nüksetmeyi  izleyen tedavi süresi boyunca hastalığın her hangi bir şekilde yeniden nüksetmesine bağlı olarak olumsuz bir biçimde etkilenmiş bulunmaktadır (Tablo 2). Hasta ve tedavi karakteristiklerine ile ilgili belirtilmeyen diğer parametreler bu üç son nokta üzerinde, diğer bir deyişle, tedavinin yararlı olması, tatmin etmesi ve tekrar nüksetmesi (veriler gösterilmemektedir) üzerinde belirgin bir etkiye sebep olmamıştır.

Üç aylık bir tedavi süresi boyunca bir paket ilaç yeterli olmasına karşın, gerekli olan ilaç miktarı sinüs ağız deliği sayısı ve hastalıklı alandaki derinin boyutuna bağlı olarak değişiklik göstermiştir. Bu nedenden ötürü genel olarak bir paket ilacın hastaların büyük bir kısmı için yeterli olduğu ve bunun maliyetinin de yaklaşık olarak 230 Amerikan Doları ya da 150 İngiliz Sterlini olduğu söz konusudur.

 

Tablo 1 – Hastaların demografik ve klinik karakteristikleri

———–	N (%)	Ortalama (SD) /Orta (Asgari – Azami )
Yaş	192 (100)	30.1 (8.89) (14-63)
Cinsiyet
Erkek	176  (91, 7)
Kadın	16 (8, 3)
BMI (Vücut Kütle Endeksi )	192 (100)	26, 7 (3, 61) (19, 0 – 42, 4 )
Normal	65 (33, 8)
Aşırı Kilo	94 (49, 0)
Obez ve ölümcül obez	33 (17, 2)
Meslek
Sedanter	143 (74, 5)
Ambulatuvar	49 (25, 5)
Sinüs ağız deliği sayısı:	192 (100 )	2 (1 – 7)
Hastalık süresi (ay )	192 ( 100)	24 (1 – 480)
Önceden geçirilen cerrahi müdahale sayısı	48 (25, 0)	1 (1 – 5)
Son cerrahi müdahaleden bu yana geçen zaman zarfı (ay)	48 (25, 0)	24 (1 – 180)

 

Tablo 2. Yarar, memnuniyet ve tekrar nüksetme durumlarını belirleyen faktörler

	R2	Günlük ihtimaller	P
Yararlar
Önceki cerrahi müdahalelerin mevcut olması durumu	0.029	-0.744	0.033
Önceki cerrahi müdahalelerin sayısı	0.139	-0.787	0.015
Gözlem süresi	0.039	0.036	0.013
Mevcut semptomların şiddeti ve ciddiyeti	0.142	1.577	0.000
Yan etkilerin şiddeti	0.034	0.939	0.016
memnuniyet
Sigara Kullanımı	0.042	-1.273	0.035
Mevcut semptomların şiddeti ve ciddiyeti	0.092	1.314	0.001
Yan etki * yanma	0.149	-1.738	0.037
Hastalığın ilk nüksünün  ardından tekrar  nüksetme  durumunun olup olmaması	0.174	-1.678	0.012
Nüksetme
Mevcut semptomların şiddeti ve ciddiyeti	0.160	-1.685	0.000
Hastalığın ilk nüksünün  ardından tekrar  nüksetme  durumunun olup olmaması	0.259	-2.159	0.003

Müzakere

Çalışma bulgularının yorumlanması

Hasta nüfusumuzun büyük bir kısmı oturarak çalışılan işlerde (sedanter) çalışan yüksek kilolu ve obez erkeklerden oluşmaktaydı ve bu bulgu önceki çalışmaya da uygundu [7]. Bu çalışma kapsamında hastalar polifenolleri lokal olarak hastalıklı deri üzerinde kullanmışlar ve söz konusu polifenolleri masaj yoluyla uygulamışlardır. Hastalarımızın büyük bir çoğunluğu (% 86, 5) polifenol tedavisinden yarar görmüştür. Çalışma kapsamında yer alan dört hastadan yalnızca bir tanesinde yan etki gözlemlenmiş ve çalışma kapsamında yer alan üç hastadan yalnızca bir tanesinde hastalık yeniden nüksetmiştir. Hastaların yalnızca % 13,  5 lik bir bölümü bu yöntem kapsamında uygulanan tedaviden her hangi bir yarar görememişlerdir. Bu oranların kabul edilebilir oranlar olduğunu ve bir takım cerrahi tedavi yöntemlerine nazaran daha kötü sonuçlar ortaya koymadığı görüşünü taşımaktayız [1 – 3]. İşin ilginç yanı ise hastalığı daha önceden nüksetmiş her iki hastadan birinin benzer etkinliklere sahip sonradan vuku bulan hastalığın nüksetmesi durumunda dahi polifenol kullanmaya devam etmiş olmasıdır.  Bilgimiz dahilinde bu çalışma literatür kapsamında yer alan SPSD nin tedavisine ilişkin humik polifenollerin lokal olarak uygulanmasının etkilerine yönelik hazırlanan ilk rapordur. Lokal polifenol tedavisinin başlıca dezavantajı bir takım hastalar için sıkıcı ve uğraşılmaz bir hal alabilecek düzenli lokal uygulama gereksinimidir. Bu nedenden ötürü, hastalarımızdan bazıları lokal polifenol tedavisini iyileşme süresi tamamlanana kadar devam ettirmeyi zor bulmuştur. Seçilen vakalar kapsamında lokal uygulamanın yerine lezyon içine uygulama tekniği iyileşme süresini hızlandırmış ve hastaların sabırsızlığına bağlı olarak ortaya çıkan sorunla da baş edilmesini sağlamıştır. Buna ilaveten, polifenoller, polifenollerin lokal olarak uygulanması kapsamında tedaviye yanıt vermeyen % 13, 5 oranındaki hastalara uygulanan fenolizasyon yöntemine benzer bir yöntem kapsamında da kullanılabilir.

Tedavi edilen her dört hastadan biri, deride tahriş, kızarıklık, yanma ve ağrı hissi gibi bir takım lokal geçici yan etkiler ile karşı karşıya kalmıştır. Bu yan etkiler genellikle gerekli olandan daha fazla miktarda ilaç kullanılmasına bağlı olarak kaynaklanmıştır. Lokal olarak uygulandıkları zaman doğal polifenollerin uzun süreli yan etkilerine yönelik her hangi belirgin bir fikir birliği henüz söz konusu değildir [ 8]. Günlük bakıma ihtiyaç duyan hastalar için bildirilen SPSD cerrahi tedavisinin maliyeti £ 670 ve yatan hastalar için ise £ 2400 dür [9 ]. Bunun aksine, SPSD için söz konusu bu yeni polifenol tedavisinin maliyeti hastalarımızın büyük bir kısmı için (% 58, 3) yaklaşık olarak £ 150 olarak gerçekleşmiştir. Tedavi süresi uzadıkça tedavi masrafı her 12 haftalık süre zarfı için artış göstermiştir.

SPSD tedavisi kapsamında doğal polifenoller için önerilen faaliyet mekanizmaları

Polifenollerin deri üzerinden lokal olarak yapılan uygulamalar kapsamında deri yoluyla emildikleri belirtilmiştir [10]. Burada bizler SPSD yi açık bir yara olarak düşünebiliriz. Eğer bir yaranın iyileşmesi kapsamında eksik olan faktörü değiştirirsek, açık bir yara normal bir biçimde iyileşir. Büyük ihtimalle doğal polifenoller SPSD yi iki mekanizma aracılığı ile ortadan kaldırmaktadır: I – Polifenoller yara bölgesi kapsamında yer alan mikroorganizmaları ortadan kaldırır. Polifenoller SPSD ile ilişkili boşlukları kaplar ve doldurur. Bu şekilde polifenoller atmosferik oksijenin mikroorganizmalara ulaşmasını engellemiş olur. Polifenoller aynı zamanda mikroorganizmaların kan ve komşu dokular kapsamında mevcut durumda olan oksijeni kullanmalarına da engel olur. Bu etkileri etkili antioksidan etkinlikleri ile (tampon etkisi) oluştururlar [5]. Polifenoller fagositlerin hastalıklı alana yönelik kemotaksisini artırır [11 ]. Buna ilaveten, aynı zamanda granülositlerin kapasitesini bakterileri yok etmelerine yetecek kadar artırırlar [11, 12]. Polifenoller aynı zamanda fagolizozomlar kapsamında aktarılan lizozomal enzimlerin faaliyetlerini artırmalarına ve bakterileri yok etmelerine sebep olurlar [ 12]. 2 – Aynı zamanda yaraların iyileştirilmesine yönelik gelişmeler de polifenollerin etkileri aracılığıyla elde edilebilmektedir [8]. Polifenoller daha hızlı bir iyileşme sürecinin elde edilmesi için sitokin, interferon ve tümör nekroz alfa (TNF – a) sentezleri etkinleştirir. Diğer bir deyişle, polifenoller anti – inflamatuar faaliyetleri uygularlar ve yaranın iyileşme süresinin daha iyi bir şekilde devam etmesine sebep olurlar [5]. Böylece, sağlıklı fibrin oluşumu ve kolajen sentezi yaranın daha iyi bir şekilde iyileşmesine ve sonuç olarak da SPSDnin daha iyi bir iyileşme süreci göstermesine sebep olur. Bu nedenden ötürü, SPSD yarası, polifenollerin aşındırıcı servisitleri iyileştirdiği  şekilde iyileşme gösterir.[ 15]

SPSD nin Tedavisi Kapsamında Polifenollere Karşılık Cerrahi Müdahale

Akut apseler için, tercih edilen tedavi yöntemi yaralı dokunun alınarak ya da alınmayarak yaralı doku kapsamında yer alan iltihapların akıtılmasıdır [1, 2]. İnsizyon ve iltihabın akıtılmasının ardından, toplam iyileşme oranının % 75 e çıkması ve hastalığın nüksetme oranının ise % 25 e inmesi beklenmektedir [ 1, 2]. Çok çeşitli tedavi yöntemlerinin kronik ve nükseden SPSD hastalığı kapsamında farklı derecelerde etkinlik ve yeniden ortaya çıkma oranları ile etkili olduğu bildirilmektedir. Aralıklı olarak tanelenen deri dokusunun kazınması ve glüteal yarığın epilasyonu ile kombine edilecek çok titiz ve düzenli kıl kontrolü ve tıraşlanmasının iyileşme sürecini hızlandırdığı ve hastalığın yeniden ortaya çıkma durumunun kontrol edilmesi kapsamında son derece yararlı olduğu bildirilmektedir [1, 2, 16]. SPSD için uygulanmakta olan cerrahi yöntemler yaranın ilk başta kapatılması ya da flep teknikleri kullanılarak kapatılması kapsamında sınırlı ya da tam eksizyon yöntemi (ikinci bir intansiyon ile iyileşme) olarak özetlenebilir [1, 3 ]. Lord – Millar prosedürü iyileşmenin ikinci intansiyon tarafından oluşturulduğu bir eksizyon prosedürüdür [3]. Bu prosedür 39 ile 43 gün arasında ortalama bir iyileşme dönemi ve tedavi edilen hastalarda % 39 oranında bir nüksetme oranı ile ilişkilendirilir [3]. İnsizyon ve yaralı dokunun yerinden alınması prosedürü dikme işlemi ile bir arada uygulandığı zaman, iyileşme süresi ortalama olarak 35 günlük süreden 14 günlük bir süreye düşmekte ve aynı zamanda hastalığın nüksetme şansı oranı da yaklaşık olarak % 18 e inmektedir [5]. Fistülotomi ve traktların tabanlarının küretlenmesi işlemleri, uzayan iyileşme süresi ve son derece dikkatli ve titiz bir yara bakımına gerek duyan, % 19 a kadar farklı oranlarda nüksetme oranlarına sahiptir. Marsupializasyon işlemi ortalama 20 ile 35 gün arasında bir iyileşme sürecine sahiptir ve % 6 ya kadar hastalık nüksetme oranı ile ilişkilendirilmektedir [2, 3]. Basit eksizyon hastalığın yeniden görülmesi (nüksetmesi) oranlarında her hangi bir değişiklik gözlemlenmeksizin radyo – frekansı kullanılarak yerine getirilebilir. Eksizyon ve yaranın ilk başta kapatılması işlemleri yaranın ikincil kapatma işlemi kapsamında iyileşmesine yönelik yaklaşıma nazaran daha kısa bir süre boyunca hastanede kalma, daha kısa bir iyileşme süresi, işe daha kısa bir zaman zarfı içerisinde geri dönme ve daha düşük oranda bulaşıcı komplikasyonların ortaya çıkma ihtimali gibi avantajlara sahiptir.  Ancak bu prosedür yüksek oranda bir nüksetme yüzdesine sahiptir (% 25 e kadar) [3, 18 ]. Hastalığa ilişkin tedaviler içerisinde en düşük nüksetme oranı ise Karydakis in uyguladığı off – middline kapatma yöntemi ile elde edilen % 4, 4 e kadar düşen orandır [3, 18]. Fibrin zamkı, iyileşmenin daha iyi bir şekilde gerçekleşmesi ve ölü alanların ortadan kaldırılması için eksizyon ve yaraları ilk seferde kapatılan hastaların cerrahi yaraları için uygulanabilir [ 3]. Bu yöntemin daha düşük nüksetme oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir [3]. Flep düzeltme prosedürleri romboid flepler  (Limberg flepleri), V – Y ilerleme flepleri aracılığıyla yerine getirilebilir. Z – plasti ve büyük ilye miyokütanöz (Gluteus maximus myocutaneous) flepler ve bu prosedürler genellikle daha iyi sonuçlara sahiptirler ve sıfır ya da daha düşük nüksetme oranları ile bağlantılıdırlar (% 93 e kadar) [3, 19 ].

Cerrahi müdahalenin daha yüksek maliyetine ilaveten, cerrahi tedavileri izleyen iyileşme dönemi uzun bir yatak istirahatı gereksinimi duyan hastalar için daha sıkıntılı ve acılı olmaktadır.  Bu hastalar uzun bir süre boyunca oturma ve yürüme gibi ihtiyaçları kapsamında zorluklar yaşarlar. Bu nedenden ötürü, cerrahi müdahalenin ardından önceden düşünülene nazaran çok daha fazla bir iş günü kaybı söz konusu olur. Bu bağlamda aynı zamanda bir cerrahi müdahaleye girmenin ve anatomik bir değişiklik geçirecek olmanın da yanında getirdiği bir takım psikolojik etkilerde söz konusu olmaktadır. Doğal polifenoller ile gerçekleştirilen lokal tedavi uygulaması, bir takım cerrahi müdahalelere dayalı tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında, bunlar ile karşılaştırılabilir seviyelerde başarı oranlarına ve yeniden nüksetme oranlarına sahiptir. SPSD nin tedavisi kapsamında cerrahi müdahalelere karşın lokal polifenol tedavisinin uygulanmasının avantajları bu yöntemin ucuzluğu, cerrahi yöntem ile karşılaştırıldığı zaman başarı açısından benzer sonuçları vermesi, bir hastanede yatma gerekliliğinin ortadan kalkması ve iş günü kayıplarının ortadan kaldırılması olarak verilebilir. Bu yöntemin diğer önemli bir avantajı ise glüteal yarık bölgesi kapsamında hastanın anatomisinin her hangi bir biçimde bozulmamasıdır. SPSD nin tedavisi kapsamında açıklanan yöntemlerin tümünde bir nüksetme tehlikesi söz konusudur ki bu hasta için psikolojik bir gerilime sebep olmaktadır. Lokal olarak uygulanan polifenoller özellikle hastalığın yeniden ortaya çıkmasına yönelik oranlar üzerinden bir takım cerrahi yöntemlere nazaran karşılaştırılabilir bir yapıya sahiptir; hastalar her nükseden durum için aynı lokal tedaviyi benzer etkinliği elde edebilecek şekilde kullanabilirler.

SPSD kapsamında polifenollere karşı fenol tedavisi

Lezyon içerisine uygulanan fenol enjeksiyonları sinüs traktların cerrahi müdahaleye benzer sonuçlar veren ancak hastanede kalma süresini daha aza indiren ve işe dönme süresini kısaltan bir uygulama olarak  açıklanabilir [1, 4]. Fenol enjeksiyonu ardından elde edilen sonuçlar % 60 ile % 100 arasında değişen oranlarda başarı gösteren ümit verici sonuçlardır [3, 4 ]. Ancak, bu yöntem çok sayıda uygulama [1 ile 6 hafta arasında değişen aralıklarla], uzun bir iyileşme süresi ve uygulama süresince gösterilmesi gereken son derece yüksek bir dikkat gibi bir takım dezavantajlara da sahiptir [3, 4 ]. Ancak lokal polifenoller fenol enjeksiyonunun risklerini içermezlerken, benzer başarı oranlarına ve hasta memnuniyet yüzdelerine sahiptir. Buna benzer bir biçimde lokal olarak uygulanan polifenoller, hastanede kalmayı gerektirmeyen ve her hangi bir iş günü kaybına sebebiyet vermeyen, SPSD nin tedavisi kapsamında yer alan ucuz, etkili ve basit bir tedavi yöntemidir.

Sınırlamalar

Bu çalışma kapsamında yer alan başlıca sınır noktası bu çalışmanın bir doktor tarafından telefon anketi aracılığıyla yerine getirilmiş retrospektif bir çalışma olduğu gerçeğidir. Bu çalışma kapsamında yer alan sonuçlar yalnızca ve tamamıyla hastaların anket sorularına verdikleri cevaplara dayanmakta, her hangi bir fiziksel incelemeye dayanmamaktadır. Bu başlangıç niteliği arz eden retrospektif sonuçlar göz önünde bulundurularak, daha kapsamlı bir şekilde planlanmış, ileriye dönük, rasgele hale getirilmiş kontrollü incelemelere gerek duyulmaktadır.

Sonuç

Doğal polifenollerin kullanımı SPSD nin ideal bir şekilde tedavi edilmesi kapsamına bir adım  daha yakındır. Bunların uygulanması kolay ve güvenlidir, düşük oranda komplikasyon riski içerirler ve cerrahi tedavi yöntemlerine nazaran uygulanmaları daha ucuzdur. Bunların kullanımı kapsamında iş günü kaybı, hastanede yatma durumu ya da glüteal yarık alanı kapsamında her hangi bir anatomik bozulma durumu söz konusu değildir. Bu tedavi biçimi diğer tedavi yöntemlerinin içerdiği riskleri içermemektedir. Bu retrospektif çalışmanın bulgularına dayanarak, doğal polifenoller, SPSD nin tedavi edilmesi kapsamında ele alınabilecek ilk tedavi şekli olabilir. Bu çalışma kapsamında yer alan her üç hastadan birinde görüldüğü üzere doğal polifenoller ile gerçekleştirilen tedavi etkili olamadığı zaman, SPSD nin tedavi edilmesi için daha invazif, pahalı ve hastayı daha rahatsız eden ve daha uzun iyileşme sürelerine ve iş günü kayıplarına sebep olan cerrahi uygulamalar ya da fenolizasyon gibi diğer tedaviye yönelik yöntemler de ikincil tedavi yöntemleri olarak kullanılabilir. İyi planlanmış ileriye dönük çalışmalar kapsamında SPSD nin tedavi edilmesi için doğal polifenollerin lokal olarak kullanılmasının uzun süreli etkilerinin araştırılmasına yönelik bir gereksinim söz konusudur.

 

Kaynaklar

1. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight ond surgical options. Tech Coloproctol 2003; 7: 3 – 8.
2. Gulpinar K, Ozdemir S, Ozis SE, Uslu HY, Korkmaz A. Pilonidal disease. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 959 – 67 (review).

3 Lee PJ, Romga S, Broom DK, Watson AIM, Faragher IG, Frizelle FA. Sacrococygeal pilonidal disease. Colorectal Dis 2008; 10: 639 – 52.

93. Kayaalp C, Aydin C. Review of phenol treatment in sacrococcy¬geal pilonidal disease. Tech Cohprocfoi 2009; 13: 189 – 93.
94. Klocking R, Helbig B Medical aspects and applications of humic substances. In: SteinbOcbel A, Marchessault RH, eds. Biopolymers for medical and pharmaceutical applications. Weinheim: Wiley VCH Verlag GmbH&Co. 2005; 3 – 16.
95. Scalbert A, Johnson IT, Saltmarsh M. Polyphenols: antioxidants and beyond. Am J Clin Nutr 2005; 85: 215S – 217S.
96. Koyodibi A, Hasanoglu A, Akkus MA. The relationship between occupation, age, sex, body mass index and pilonidal sinus disease. Turkish Medical Journal 2007; 1: 123 – 7.
97. Lu FJ, Tseng TH, Lee WJ, etal. Promoting neoplastic transformation of humic acicfin mouse epidermal JB6 CI41 cells. Chem Biol Interact 2006; 162: 249 – 58
98. Abdul-Ghani AK, Abdul-Ghani AN, Ingham Clark CL. Day-care surgery for pilonidal sinus. Ann R Coil Surg Engl 2006; 88: 656 – 8.
99. Camouse MM, Domingo DS, Swain FR, etal. Topical application of green and white tea extracts provides protection from solar-simulated ultraviolet light in human skin. Exp Dermatol 2009; 18: 522 – 0.
100. Obminsko-Domoradzka B, Switofa M, Debowy J, Garbulihski T. The effect of Tolpa Peat Preparation on the phagocytic and metabolic activity of neutrophils in normothermic rabbits and with pyrogen-induced fever Acta Pol Pharm 1993; 50: 389 – 917
101. Kowalska M, Denys A, Biafek J Influence of Tolpa Peat Prepara¬tion on the phagocytic activity and bactericidal properties of granulo¬cytes in healthy volunteers Acta Pol Pharm 1993; 50: 393 – 5.
102. Inglot AD, Zielihsko-Jenczylik J, Piasecki E. Totpa Torf Prepara¬tion (TTP) induces interferon and tumor necrosis factor production in human peripheral blood leukocytes. Arch Immunol Ther Exp (Warszj 1993; 41: 73 – 80.
103. Bfach-Olszewska Z, Zoczynska E, Broniarek E, Inglot AD. Pro¬duction of cytokines by mouse peritoneal cells treated with Totpa Torf Preparation (TTP): dependence on age and strain of mice. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 1993; 4181 – 5
104. Woyton J, Gabrys M, Bielanow T. el at. A comparison of effi¬cacy of Totpa Torf Preparation (I If) in the treatment of cervicitis with or without surgery. Arch Immunol Ther Exp I Warsz) 1993; 41: 99 – 103.
105. Oram Y, Kahraman F, Karincaoglu Y, Koyuncu E. Evaluation of 60 patients with pilonidal sinus treated with laser epilation after sur¬gery Dermatol Surg 2010; 36: 88 – 91.
106. Gupta PJ. Raaiofrequency sinus excision: Better alternative to marsupialization technique in sacrococcygeal pilonidal sinus disease. J Nat Med Assoc 2005; 97: 998 – 1002.
107. McCallum IJD, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336: 868 – 71.
108. Mahdy T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary closure or flap reconstruction after excision. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1816 – 22.